南开大学2021级学生医疗保险告知书

南开大学2021级学生医疗保险告知书

根据国家、天津市和南开大学相关政策，为使学生在学期间获得良好的医疗保险保障，南开大学学生统一参加天津市城乡居民基本医疗保险（以下简称“医保”），自愿参加南开大学学生商业医疗补充保险（以下简称“商保”）。

由于天津市城乡居民基本医疗保险政策自2022年1月1日起调整，医保和商保政策做相应调整，具体如下：

医保，全员参保：

2021年9月1日—2021年12月31日保险责任：医保主要按政策报销一级医院（如校医院）和一家选定的二级医院（如王顶堤医院，且就诊前需在医院医保科完成联网登记手续）门诊（500元—4000元）、三级医院（如天津医科大学总医院）住院（不含门诊）、门特、生育以及意外伤害等费用。

2022年1月1日起保险责任：医保主要按政策报销一级医院（如校医院）、二级医院（如王顶堤医院）和一家选定的三级医院（如天津医科大学总医院，且就诊前需在医院医保科完成联网登记手续）门诊（600元—4000元）、门特、住院、生育以及意外伤害等费用。

商保，自愿参保：

2021年9月1日—2021年12月31日保险责任：商保主要限额报销一级医院和已做联网登记手续的二级医院经医保报销后剩余部分（包含0-500元）；天津社保范围内未做联网登记手续的其他二级医院、三级医院门诊费用，补充报销医保报销之后的门特、住院剩余部分费用。

2022年1月1日起保险责任：商保主要限额报销一级、二级和已做联网登记手续的三级医院经医保报销后剩余部分（包含0-600元）；天津社保范围内未做联网登记手续的三级医保定点医院门诊费用，补充报销医保报销之后的门特、住院剩余部分费用。

商保以医保政策为基础，是在医保基础上的补充险种；只有参加医保的学生，才能参加商保。

注：①上述三级医院就诊前务必要先完成医保登记手续；②学生入学时按学制一次性交齐保险费；③就医时（意外伤害除外），务请持社保卡联网结算医药费。

保险费由学生个人、天津市和南开大学共同负担。学生入学报到后，按照学校医疗保险管理办公室参保通知要求，按学制一次性完成缴费。

根据天津市城乡居民医保政策及我校商业保险服务协议，认定为参保资助对象的学生免缴医保和商保保险费。具体参保资助对象认定范围依照当年《关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知》文件要求执行。

因休学、延期等原因未能如期毕业的学生，应主动联系学院学生辅导员，随毕业年份入学的下一年级新生办理续保手续,以继续享受医疗保险保障。

一、参保范围

取得南开大学正式学籍的非在职学生，包括本科生、全日制研究生、（原单位没有基本医疗保险的）非全日制研究生。

二、参保方式

1．保费标准

2021级学生医保保险费：个人缴费为每人每年320元；

2021级学生商保保险费：个人缴费为每人每年40元；

新生入学后，按学制一次性缴清。

2．参保流程

（1）填回执：每位同学务请全文阅读《南开大学2021级学生医疗保险告知书》（以下简称“告知书”），填写告知书末页的《参保回执》或《拒绝参保回执》，交给辅导员；由辅导员以学院为单位交给学校医保办。

（2）交保费：在充分了解保险责任的基础上，选择参保方式，完成缴费流程。2021级新生保费（医保和商保）缴费方式为：下载招商银行APP（支持交通银行、工商银行等多家银行卡绑定）→首页搜索“我的大学”→左上角“选择学校”→搜索“南开大学”→点击“保险费”→输入本人学号缴纳。

①认定为参保资助对象的学生，按医保政策和商保协议享受减免政策。

②其它年级有补参保需求的同学（包括但不限于延期毕业、硕转博、补参医保或商保等），应主动联系学院学生辅导员，随毕业年份入学的下一年级新生办理续保手续。

温馨提示：

为切实保障所有学生悉知保险责任，对“不参保”的决定三思而后行，务请不参加保险的同学（仅指医保和商保都不参加的同学），由本人按要求填写《拒绝参保回执》（见告知书末页），交给学院辅导员，转至医保办存档。

凡未参加医疗保险的学生，学校不承担医疗费用，在学期间发生的所有医疗费用将完全由学生个人负担。

3.医疗保险生效日期

①医保生效日期：学生入学年份的9月1日零时至毕业年份的12月31日24时。

②商保生效日期：学生入学年份的9月1日零时至毕业年份的8月31日24时。

③补参保生效日期：医保和商保分别依照当年《关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知》和《南开大学学生团体补充医疗保险服务协议》要求执行。

三、定点医院

定点医院为天津市基本医疗保险定点医院。南开大学施行校医院首诊制，需要转往校外医院就医的同学，须经校医院开具转诊单（急诊、皮肤科除外）。如：

四、保险责任（自费项目除外）：

1.门诊医疗保险

①2021年9月1日—2021年12月31日保险责任：

②2022年1月1日起保险责任：

2.门诊特殊病、疾病住院医疗保险

3.城乡居民大病保险

一个年度内，经医保报销后，政策范围内个人负担部分的住院医疗费用，累计超过21927元以上部分，给付标准如下：

4.意外伤害保险

①意外伤害门诊及住院

在基本医疗保险范围内，就每人每次实际支出的政策范围内医疗费用按70%给付。每学年意外伤害门诊最高赔付金额4200元（即最高理算金额6000元）。超过6000元的住院医疗费用按80%给付，每生每学年意外伤害住院最高理算金额35万元。

下列情况发生的意外事故，不属于学生意外伤害保险及意外伤害医疗保险支付范围：

（1）有隐瞒、欺诈行为的；

（2）自伤、自残、自杀的；

（3）合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；

（4）酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；

（5）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的；

（6）参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的；

（7）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；

（8）赔偿责任应当由第三人承担的；

（9）赔偿责任应当由工伤保险基金承担；

（10）在境外发生意外伤害医疗费用的。

②意外伤害致残

学生在保险期间内因意外伤害导致伤残，医保按下列级距给付意外伤残保险金：

学生因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，医保给付对应项残疾保险金之和，最高赔付35000元；不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中较高一项。

③意外伤害致死

在基本医疗保险范围内，学生在保险期间内因意外伤害导致死亡，医保按标准给付每人意外身故保险金（2019年标准）；学生在保险期间内因意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致死亡的，商保一次性给付每人2万元（仅限2017级以后参保学生）意外身故保险金。

5.除外责任：按照天津市城乡居民基本医疗保险的除外责任执行。

五、看病及报销

温馨提示，每次就医务请注意下述六点：

①  参保完成后，看病就医（意外伤害除外）须刷社会保障卡（以下简称“社保卡”）联网结算医药费；特别提示：在已完成联网登记手续的三级医保定点医院（限一家）就医时，务请刷社保卡联网结算医药费；

②  意外伤害就医，不刷社保卡，全额垫付后回学校报销；意外伤害住院，需在48小时内拨打4006596193向意外险中心报案；

③  病历为必备报销材料，看病时需提醒医生写病历，且病历时间要与票据时间一一对应；

④  到校外医院就医，需由校医院开转诊单（急诊、皮肤科除外）；

⑤  自助缴费凭证需更换为医院正式收费票据；

⑥  如果收据上印有“项目过多，需另付明细”字样，需另行打印明细。

1.疾病门诊：学生看病实行校医院首诊制，即先到南开大学医院刷社保卡挂号，门槛费以内先全额自负，门槛费—4000元部分由医保按比例报销，学生只交个人自负比例部分和医保规定的自费及增负费用；再按规定时间带齐所有看病材料、身份证复印件、交行学子卡等到学校医保办办理商保二次报销。

如有校外定点医院就诊需求，先到南开大学医院开具转诊单，再到校外医保定点医院就医。校外三级医保定点医院（限一家）就诊前需在医院医保科完成联网登记手续（2021年保险责任为校外二级医保定点医院（限一家）就诊前需在医院医保科完成联网登记手续），就诊时刷社保卡联网结算医药费，然后带齐材料，到医保办办理商保二次报销。无南开大学医院转诊单，直接到校外医院看病的，不能报销。

天津市一级、二级和已做联网登记手续的三级医院经医保报销后剩余部分（包含门槛费）（2021年保险责任为天津市一级和已做联网登记手续的二级医院经医保报销后剩余部分（包含门槛费））；天津社保范围内未做联网登记手续的三级医保定点医院（2021年保险责任为天津社保范围内未做联网登记手续的二级、三级医保定点医院），商业保险报销比例为55%。商保生均年最高支付限额为1000元。

2.门诊特殊病：简称“门特”，共13种：肾透析治疗；肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异治疗；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。门特病患者需先在校外三级医院办理登记手续，登记成功后，在指定医院刷社保卡、挂门特号，看病就医。

3.意外伤害：指学生在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残。属于意外伤害的，不能刷社保卡挂号，须全额垫付医药费；按照天津市意外伤害险规定，一次意外伤害只受理一次报销，待全部治疗结束后（建议1年内），带齐所有材料到医保办报销。

4.急诊留观：即在医院急诊就医,需要继续留院观察,并且直接转为住院的门诊费用。急诊留观报销比例与住院相同，无医院级别限制，与住院票据一起到医保办报销。

5.疾病住院：学生住院时，须先在医保定点医院刷社保卡就医，告知医院已经参加“天津市城乡居民基本医疗保险”，并于住院当日到医院住院处办理医保住院资格确认手续。交费时使用社保卡联网结算，只交起付线和超起付线后自付部分以及医保规定的自费及增负费用。出院后备齐材料到医保办申请商保二次报销。

6.异地就医：学生回原籍住院，住院前使用“国家医保服务平台”APP自助开通异地就医直接结算服务，开通完成（有效期为一年）后，住院时使用本人社保卡联网结算医药费。如参商保，出院后按“南开大学医保”微信公众号中的“学生报销”----“报销材料要求”版块准备齐全材料，至医保办办理商保二次报销。更多详细介绍关注公众号“南开大学医保”，后台回复“异地就医”查看。

7.生育保险：学生须先完成妊娠登记手续，登记后在天津市内发生的产前检查医疗费和生育医疗费可直接刷社保卡结算。异地生育需先至南开区社保中心办理转外生育登记手续，生育完成后汇总产前检查及生育住院票据一并交由学校送社保报销。生育险无商保二次报销。

六、报销材料

医保票据由南开大学医保办接收，天津市医保局指定部门负责审理；商保票据由承保南开大学学生商业补充医疗保险的保险公司负责接收和审理。报销要求或材料如有变化，以审理部门的要求为准。

商保案件每年申报时，仅需首次提交身份证复印件。

1.门(急)诊医疗

2022年1月1日起，按照有关规定：医保负责一级医院（如校医院等）、二级医院（如王顶堤医院等）和限一家三级医院（如天津医科大学总医院，且就诊前务必要先完成医保登记手续）医保政策范围内费用的按比例报销。

学生在未办理医保登记手续的其他三级定点医院门诊发生的社保范围内的医疗费用，以及一、二级医院及指定三级医院经医保报销后的剩余部分（包含门槛费）由商业保险公司报销。

门（急）诊报销材料：（1）身份证复印件；（2）挂号条和收据（加盖现金收讫章；如收据上标明“项目过多，另附清单”等字样，需提供清单；缴费凭证需更换为医院正式收费票据）；（3）药品费需有相应处方；（4）检查费需有相应检查化验报告（可交复印件）；（5）病历（可交复印件）；（6）校外医院就医需校医院开具转院单（皮肤科、急诊除外）。

急诊留观报销材料（先看急诊，然后直接转为住院的费用）：（1）挂号条（加盖急诊章）、收据（加盖急诊章、全额垫付章）、明细清单、处方底联原件；（2）住院收据复印件；（3）注明留观病种、起止日期、是否观察后住院（时间须有连续性）的《留观证明》原件（加盖急诊章、诊断证明章）；（4）身份证复印件。

2.住院医疗

（温馨提示：住院务请刷社保卡联网结算医药费）

天津市内住院（已联网结算，刷社保卡）二次报销所需材料：（1）收据（加盖现金收讫章）；（2）社保医支字2号表（加盖医院医保章）（3）身份证复印件。

天津市内住院（特殊情况未联网结算，未刷社保卡），需先全额垫付，出院后将材料带回学校报销。所需材料：（1）住院费用收据；（2）诊断证明书（加盖诊断证明章）；（3）住院病历首页、入院记录、出院小结或出院记录的复印件（加盖病案室章）；（4）住院费用汇总清单（加盖医保章）；（5）身份证复印件。

回原籍住院（首先使用“国家医保服务平台”APP开通异地就医直接结算服务）报销材料：（1）住院费用收据（加盖医保章）；（2）诊断证明书（加盖诊断证明章、医保章）；（3）住院病历首页、入院记录、出院小结或出院记录的复印件（以上三项材料均需医保章和病案室章）；（4）住院费用汇总清单（加盖医保章）；（5）医院级别证明（盖医院章）；（6）身份证复印件；（7）户籍卡个人页复印件。

天津市内门诊特殊病（已联网结算，刷社保卡）二次报销所需材料：（1）身份证复印件；（2）挂号条和收据（加盖现金收讫章，如收据上标明“项目过多，另附清单”等字样，需提供清单；缴费凭证需更换为医院正式收费票据）。

3.意外伤害医疗

全额垫付（不能刷社保卡），全部治疗完成后办理报销（建议一年内），赔付金额直接划入学子卡，所需材料如下：

意外伤害门诊报销材料：（1）诊断证明书（诊断证明专用章）；（2）医疗费用专用收据（现金收讫章）；（3）病历（病历日期与收据日期一一对应）；（4）各种检查化验报告，放射报告，手术记录；（5）费用清单原件（如收据上显示“另附费用清单”字样请出示）；（6）处方笺；（7）本人身份证正反面复印件（本人在复印件上签字）；（8）本人银行卡正反面复印件（本人在复印件上签字）。备注：如在医科大学总医院、人民医院、津南医院和部队医院等（票据上没有六位编码的）医院发生的票据均需提供六位编码清单。

意外伤害住院报销材料:（1）诊断证明书（诊断证明专用章）；（2）医疗费用住院专用收据（现金收讫章）；（3）全套住院病历（含病案首页、入院记录、出院记录、检查化验报告等；盖病案室章）；（4）费用汇总清单原件（盖医院章）；（5）本人身份证正反面复印件（本人在复印件上签字）；（6）本人银行卡正反面复印件（本人在复印件上签字）。

4.意外伤害身故

意外伤害身故理赔材料:（1）本人身份证明（核实原件留存复印件）；（2）受益人关系证明（原件）；（3）受益人身份证明（核实原件留存复印件）；（4）受益人银行结算账户（核实原件留存复印件）；（5）相关部门出具的意外事故证明；（6）死亡证明、火化证明、户籍注销证明。

5.生育医疗

生育医保分为产前检查医疗费和生育医疗费两部分。

产前检查报销材料：（1）本人社会保障卡复印件；（2）产前检查医疗费票据和明细；（3）妊娠登记表。

生育医疗报销材料：（1）本人社会保障卡复印件；（2）《出院记录》复印件（盖病案室章）；（3）生育医疗费票据和明细；（4）异地生育需提供转外就医证明材料。

计划生育手术费：

1、终止妊娠（流产）：（1）流产诊断证明或门诊病历（注明流产时间）或出院记录复印件；（2）票据和明细；（3）代办人身份证原件；（4）本人社会保障卡复印件；

2、上环、取环：（1）票据和明细；（2）诊断证明（若绝经1年以上需在诊断证明上注明）或门诊病历；（3）代办人身份证原件；（4）本人社会保障卡复印件。

备注：①以上报销材料原件会提交至社保中心或保险公司，如有需要，请提前留存复印件；②以上报销材料均以相关审理部门的要求为准，如有变化，随时调整。

七、社会保障卡（简称“社保卡”）

学生在天津市医保定点医院就医，应当刷社保卡联网结算医药费。社保卡具体适用范围：

1.一、二、三级医院门诊：自2022年1月1日起，学生在天津市医保定点一级医院（如校医院）、二级医院（如王顶堤医院）和一家选定的三级医院（如天津医科大学总医院，且就诊前需在医院医保科完成联网登记手续）门诊就医，需刷社保卡（部分医院自助挂号缴费机，只识别社保卡信息，不识别身份证信息）联网结算医药费（医保范围内，600—4000元部分）。

2.住院、门特、生育：学生在天津市内住院（无医院级别限制），以及门特、生育，须要社保卡联网结算医药费。

3.意外伤害：意外伤害不能使用社保卡，先全额垫付，再到学校医保办办理报销手续。

4.异地住院：异地住院需先在“国家医保服务平台”APP自助办理异地就医备案登记手续，办理成功后，须要社保卡联网结算医药费。

待参保完成后，学校会统一组织办理社保卡。如有急需，可持身份证自行到银行就近办理，立等可取。制卡银行网点详见“南开大学医保”微信公众号历史推送《学生社保卡制卡网点详细介绍》。

八、商保线上（健康优+）手机APP自助理赔服务

线上自助理赔平台仅限于天津市已刷社保卡联网结算的门诊、门特、住院医疗费用报销申报，其他类型案件申报需纸质版现场申报。

鉴于以往学生自助申报产生的问题件较多，特温馨提示以下事项：

①  首次使用线上自助理赔平台的学生，建议报销时间至医保办现场由工作人员指导申报；

②  为避免因上传材料有误等原因导致拒赔，务请上传完成后，及时关注理赔进度。APP自助理赔咨询电话24217717转7进行人工咨询；

③  通过线上自助理赔平台申报的单据，留存备查；同时建议就医完成后及时上传单据，并对已上传票据自行做好标识，杜绝重复申报；

④  申报时，所选择的“就诊年度”和实际票据的发生年度务请保持一致；且每张单据需单张完成拍照且单据一次最多只能上传9张；

⑤  票据上传完成后，为保证后续理赔款顺利到账，需绑定个人银行卡并关联理赔金账户。具体操作步骤在“南开大学医保”微信公众号，后台回复“关联理赔账户”查看；

⑥ 转诊单及其他相关材料（如有）传至病历项即可。

附：各案件类别材料申报途径

（1）门诊刷卡：案件类别选择“学生险门诊”

（2）住院刷卡：案件类别选择“学生险住院”

（3）门诊特殊病刷卡：案件类别选择“学生险门特”

九、报销回款

学生申报的医药费，由相关部门审核后，理赔款统一划入学生本人交通银行学子卡（生育回款划入本人社保卡）。

十、报销时间（工作日）

津南校区：周三全天、周四上午

9:00--11:30   13:00--16:30

（周四下午，现场受理问题件咨询）

八里台校区：周四下午、周五全天

8:30--12:00   14:00--17:00

（周四上午，现场受理问题件咨询）

泰达校区：隔周周一下午13:00--15:00    

十一、报销地点及联系方式

1.学校医保办

（1）八里台校区：医疗保险服务大厅（保卫处楼西南门，西南村13号楼北侧）

联系电话：23500106

（2）津南校区：综合业务楼西楼1层，师生服务大厅医保办窗口

联系电话：85358890转医保办

（3）泰达校区：泰达学院行政楼1层教师休息室

（4）医保办邮箱：yibaoban@nankai.edu.cn

医保办微信公众号：nkdxyb

网址：http://rsc.nankai.edu.cn/13721/list.htm

南开大学学生医保QQ群：699417953

2.相关单位联系方式

保险公司驻校服务电话（工作时间拨打）：18698019706

“健康优+”理赔服务电话：24217717转7

南开区社保分中心电话：27686908

意外伤害保险报案电话：4006596193

关注“南开大学医保”微信公众号，以获取最新医保相关政策、具体缴费流程及医药费报销安排等通知。

注：上述医保政策如有调整，以天津市医保局指定审理部门解释为准。

参保回执

我已阅读《南开大学2021级学生医疗保险告知书》的全部内容，清楚医保和商保的保险责任。

我选择□参加医保和商保、□只参加医保（方框内划√，二选一），我同意参医保，如参商保，我同意把下述个人信息提供给保险公司做理赔使用。

学院：              专业：

学号：              年级：20    级

身份证号（或港澳台通行证号）：

联系电话（手机）：

被保险人（学生本人）签字：

2021年   月   日

拒绝参保回执

我已阅读《南开大学2021级学生医疗保险告知书》的全部内容，清楚医保和商保的保险责任。（请学生本人手抄以下文字，并签字）

我自愿放弃参加医保和商保，同意在学期间所有医疗费用由本人承担，学校无需承担任何责任。

注：如学生未满18周岁，须征得监护人同意。

学院：              专业：

学号：              年级：20    级

身份证号：

联系电话（手机）：

学生本人签字：                         2021年   月  日